La psychiatrie n'est pas la psychanalyse ni "la psychiatrie sans diagnostic"

Pour celles et ceux qui me suivent. Cet article est une redite mais il semble qu'en France le message ne passe pas.

Quand je lis sur le site STOP-DSM qu'un psychiatre psychanalyste défend notamment la « psychiatrie hors diagnostic » mes bras m'en tombent !!!

Un médecin ne se doit-il pas, s'il y a lieu, de faire un diagnostic ?

La psychiatrie est une spécialité médicale. Le psychiatre a fait six ans d'études de médecine et s'est spécialisé quatre ans. Il a le titre de docteur en médecine. Il se doit donc d'aider le patient en faisant un diagnostic et en proposant des traitement adéquats selon les préconisations internationales.

La psychanalyse est une sciences humaines qui explique des pathologies et des processus développementaux à l'aide de théories analytiques qui sont invérifiables.

Il existe des psychanalystes, des psychologues psychanalystes et des psychiatres psychanalystes. 

Pour faire court, ils croient au bienfait de la psychanalyse sans pour autant pouvoir le démontrer scientifiquement.  

Les démonstrations sont purement théoriques, et avouons-le incompréhensibles pour les néophytes. 

Ce qui complique l'alliance au patient et son consentement éclairé dans la thérapie.

Ce qui est incroyable en 2014 c'est l'obstinations des médias, notamment papiers, a privilégier la voix des psychiatres-psychanalystes. Ce qui renforce la confusion entre la psychiatrie et la psychanalyse et n'offre pas une information objective et claire aux lecteurs.

L'article publié dans le Monde le 1er sept 2014 témoigne encore une fois de la méconnaissance actuelle que la psychiatrie de l'enfant ne s'est pas arrêtée à Lacan.

Consensus et psychiatrie ou la confusion entre psychiatrie et psychanalyse

L'HAS (Haute Autorité de Santé) et l'Anesm (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) qualifient de "non consensuelles" les interventions fondées sur les approches psychanalytiques et la psychothérapie institutionnelle pour les enfants et adolescents souffrant de troubles envahissants du développement (TED) dans leur rapport du 8 mars.

Dans le quotidien Le Monde, daté du 8 mars, il est écrit que :

« le professeur Jean-Luc Harousseau, président du collège de la HAS, estime qu'il est temps que les psychiatres se remettent en question, et "acceptent une évaluation de leurs actions en fonction de critères d'efficacité sur le comportement des enfants, définis par eux et avec la coopération et l'accord des parents".

En tant que psychiatre, et membre du Collectif Pour les Bonnes Pratiques en Psychiatrie et les Professions associées, je tiens à assurer que mon objectif, comme ceux de nombreux autres psychiatres (et intervenants paramédicaux), vise à soulager et donner une aide adaptée aux besoins de l'individu souffrant d'un trouble mental, et en l'occurrence d'un trouble envahissant du développement.

La psychiatrie est en effet une spécialité médicale. Les psychiatres ne peuvent pas jouer aux apprentis sorciers. Nous devons, comme nos confrères d'autres spécialités, recourir aux consensus internationaux basés sur les résultats de travaux de recherche. La psychiatrie est donc soumise à des évaluations. Et quand nous sommes dans une impasse thérapeutique, la remise en question doit être notre priorité.

A son époque, Freud qui était neurologue, a apporté un regard révolutionnaire et nouveau sur la psyché. Depuis, une foule d'axes de recherche se sont développés comme les neuro-sciences qui apportent des connaissances pointues sur notre cerveau. Malgré les découvertes, nous savons peu de choses mais nous devons « faire avec ». Nous devons donc suivre le consensus tout en gardant un regard critique. L'évaluation des soins apportés aux enfants est donc une réalité et une nécessité pour le bien de l'enfant.

Actuellement, le consensus est contesté par une partie des intervenants de formation psychiatrique. Cela pose une vraie question d'éthique. Pour ma part, je pense qu'ils oublient leur rôle de médecins pour soutenir une pratique psychothérapeutique, la psychanalyse, qui demande à prouver sa pertinence comme intervention thérapeutique chez l'enfant autiste. La psychothérapie ( qu'elle soit analytique, comportementale et cognitive, transactionnelle, systémique...) est une intervention thérapeutique auprès des patients. Or comme toute intervention thérapeutique, dans le cas de pathologie psychiatrique, elle doit être évaluée par des protocoles de recherche. Les patients doivent être inclus selon des critères d'étude et avec leur accord et celui des familles: comme dans tout protocole.

Pratiquer une thérapie hors consensus chez une individu souffrant d'un TED sans que l'intervenant ne fasse partie d'aucun protocole de recherche est discutable.

Les médecins psychiatres se remettent en question mais le problème vient de la confusion qui est faite par le grand public et certains médecins psychiatre eux-même, lesquels se sont formés à la psychanalyse et ont une approche globale analytique, à savoir: l'évaluation diagnostique et la prise en charge.

Or la psychiatrie n'est pas la psychanalyse :

Dans le premier cas, c'est une spécialité médicale qui se doit d'aider le patient en faisant un diagnostic et en apportant les traitement adéquats. Les théories sont du domaine de la recherche.

Dans l'autre cas, c'est une sciences humaines qui explique des pathologies et des processus développementaux à l'aide de théories analytiques.

Il reste que tous les psychiatres ayant une formation psychanalytique ne sont pas tous psychanalystes-psychiatre (ou « psychanalyste avant tout »). Ces derniers sont souvent cités, invités dans les médias. Ce qui renforce la confusion psychiatrie-psychanalyse.

Le refus du consensus par les psychanalystes-psychiatres est souvent justifié par une inquiétude, somme toute légitime, qui est de craindre un totalitarisme, une volonté sociale et quasi fascisante de normaliser les patients. Toutefois, la Psychanalyse n'a pas le monopole de « l'humanisme ». Soulager et fournir des outils, développer des aptitudes chez le patient, ce n'est pas nier sa différence. Ce n'est pas non plus refuser de voir comme lui, d'apprendre de lui et de sa vision singulière du monde. Mais doit-on laisser une personne boiter sous prétexte qu'il ne faut pas nier sa différence ? La canne n'enlèvera pas la différence mais le sujet souffrira moins et pourra se déplacer plus longtemps. L'humanisme n'est-il pas d'entendre la souffrance et de la soulager?

LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.

L'enfant qui en souffre n'est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j'en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.

Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.

Les symptômes que l'on retrouve toujours sont le trouble de l'attention et l'impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l'attention/Impulsivité » est en fait obsolète.

L'hyperactivité n'est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L'hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C'est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l'hyperactivité n'existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n'est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien...). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c'est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent...), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés...

Le diagnostic de TDAH est d'autant plus rarement évoqué que les parents d'enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l'impulsivité. Ce qui est normal, non? C'est le rôle, après tout, du psychiatre.

Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d'autres soucis que le TADH alimente ou aggrave... S'ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l'ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l'instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc... ». Quand j'en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.

Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l'enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu'il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.

Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c'est que le public et les professionnels de l'enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l'enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d'une grande concentration pour les activités qu'il aime. Les parents peuvent noter qu'il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L'enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d'une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s'extraire de l'activité plaisante qu'un autre enfant non TDAH...

Aux symptômes énoncés, s'associent avec plus ou moins d'intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l'enfant :

Une Intolérance à la frustration: L'enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »

Une réactivité émotionnelle souvent importante: l'enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés...

Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l'enfant a du mal à s'endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos... Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain...

Comment faire le diagnostic?

Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s'appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l'enfant en question. Ce n'est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d'autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l'entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d'emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s'en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d'aide pour l'enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C'est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique....Mais cela est rare actuellement.

Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l'enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.

S'il a lieu, pour récuser d'autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d'une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n'en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l'épilepsie, les troubles sensoriels. 

TOUS LES ENFANTS HYPERACTIFS NE BOUGENT PAS!

Le terme "hyperactif" est en fait impropre. Couramment, quand on parle d'enfant hyperactif, les gens voient un enfant "pois sauteur", frénétique, s'accrochant au lustre, turbulent à l'extrême. S'il est vrai que la motricité peut être débordante chez l'enfant "hyperactif", ce n'est pas toujours le cas !!!!!

En pédopsychiatrie, les termes désignant "L'hyperactivité" incluent l'existence d'un trouble de l'attention :

En français: TDAH = Trouble du Déficit de l'Attention / Hyperactivité.

En anglais: ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Pour être plus précis, l'enfant ADHD présente 3 SYMPTOMES D'INTENSITE DIFFERENTE :

- MOTEUR : qui est le plus visible! L'enfant se trémousse sur sa chaise, touche ses affaires et les laisse tomber; il est "touche à tout", voire casse cou, coutumiers des urgences (fractures , blessures...).
- IMPULSIF : c'est un enfant "qui ne peut pas s'empêcher de "; "c'est plus fort que moi" (et c'est "vraiment vrai"). Il ne peut pas s'empêcher de faire une bêtise, ou de dire à voix haute ce qu'il vient juste de penser, il est impatient, coupe la parole... ou encore se comporter avec brutalité ou avec agressivité...
- ATTENTIONNEL : Il est inattentif, à savoir "dans la lune", "ailleurs", "il zappe", il n'écoute pas plus de quelques minutes, il se concentre peu de temps sur son travail à la maison puis se lève ou rêvasse ou joue avec ses stylos....MAIS IL PEUT AUSSI ETRE TRES (TROP) CONCENTRE quand il adore une activité (légo, petshop etc...). et surtout la tv, les jeux vidéo...On a du mal parfois à les déloger!

Il y a donc des enfants qui bougent beaucoup, d'autres qui ne bougent pas mais ne sont pas là....d'autres qui se trémoussent un peu et sont lents....Beaucoup de "tableaux" cliniques !

ET EN PLUS LES ENFANTS SONT DIFFERENTS! Il y a des téméraires de base, des peureux, des timides....Ce qui corse le "tableau" car les différents types de temperaments interfèrent aussi avec les symptômes....Mais c'est une autre histoire...

Voilà pourquoi l'enfant "hyperactif" ne bouge pas toujours. Loin de là!

J'ajouterai autre chose. Quand la compréhension des troubles des enfants décrits ci-dessus se faisait exclusivement par une lecture psychanalytique en pédopsychiatrie : l'hyperactivité motrice de l'enfant était considérée comme une tentative de celui-ci de soigner sa mère dépressive. L'hyperactivité était analysée comme une réaction émotionnelle excessive

de l'enfant. L'enfant présentait une "réaction maniaque". Il était pris exclusivement en psychanalyse, sa mère envoyée vers un confrère. Parfois le thérapeute prescrivait un sédatif ou un neuroleptique à l'enfant "pois sauteur". Ce qui aggravait les troubles de l'attention au lieu de les atténuer, et n'était en aucun cas adapté au trouble présenté par l'enfant...

A présent, une partie des pédopsychiatres se sont ouverts au neurosciences. Certains sont même devenus des biologistes forcenés en miroir des psychanalystes d'antan qui pensaient avoir la bonne parole. Ils me font pourtant moins peur que ceux qui restent bloqués à une époque...En effet, quand les biologistes n'y arrivent pas, j'ai l'impression qu'il font plus appel à leur confrères, à différentes techniques comme la psychothérapie...