MESURES COMPORTEMENTALES EDUCATIVES: L'ÉCONOMIE DES JETONS OU DES BONS POINTS

L'enfant souffrant de TDAH est plus impulsif, intolérant à la frustration et attaché au plaisir que la moyenne. Ce qui entraîne des conflits plus fréquents entre les parents qui tentent d'imposer des limites et les enfants/adolescents qui les supportent encore moins ou qui demandent encore plus que la moyenne. Or les limites sont indispensables pour l'équilibre psychoaffectif de l'enfant et pour son insertion sociale. (attention, je ne parle pas de limites rigides...)

Pour aider l'enfant TDAH à respecter les limites et donc à faire des efforts, il est judicieux d'utiliser « son moteur » (sa motivation) qui est l'attachement au plaisir. Pour cela, les jetons, les bons points ou les images sont des formidables alliés. Dans le cas des adolescents, cela peut être de l'argent familial (monnaie inventée) ou encore « des crédits ». Pour connaître « l'esprit » de cette méthode, je vous engage à lire l'article Plaisir d'apprendre: Inné?...

Revenons donc à nos jetons... Comment les utilise-t-on?

1. Il faut déjà définir « la limite », à savoir ce qu'on demande à l'enfant. En effet, la demande claire est indispensable pour que l'enfant puisse la suivre. Elle doit être concise et limitée, à savoir « absolument pas ambitieuse ». Et lui demander ce que l'on souhaite
2. Quand celle-ci est définie (une à trois demandes maximum), on met en place le nombre de fois dans la journée où on va noter le bon respect de la règle établie, en d'autre terme l'effort accompli. En effet, à chaque fois que l'on note le respect de cette règle, l'enfant reçoit un bon point/image (etc...).
3. on détermine ce que les bons points font gagner (et le nombre) : jouer à un jeu de société, quinze minutes de jeux vidéo, un repas préféré, dix minutes de plus pour le coucher etc...
4. Enfin, on applique les vérifications (2.) et on donne les bons points/jetons en temps et en heure. Ce qui demande au parent de la persévérance. Mais elle est « payante » alors !...

Voici un exemple:

Camille peste à chaque fois qu'elle se met à ses devoirs. Sa mère lui a montré pourtant que pester fait perdre cinq bonnes minutes (avec une montre). Camille continue pourtant à grogner , à crier que sa mère « est méchante ». Et quand elle commence ses devoirs, elle continue à se plaindre. Après son temps de repos (elle travaille deux fois vingt minutes avec une pause de quinze minutes: temps de pause établi avec elle), elle a à nouveau du mal à s'y remettre et à nouveau, sa mère subit son comportement. Camille perd ainsi beaucoup de temps alors qu'elle pourrait s'amuser et elle entretient un ressenti négatif des contraintes... qui alimente une cognition « du verre à moitié vide ». L'économie de jetons a alors été établi ainsi :

1 Commencer à l'heure (définie à chaque fois en fonction de l'heure de retour à la maison)

2 Etre respectueux

3 Faire des efforts

4 Reprendre à l'heure après la pause de quinze minutes

5 Etre respectueux

6 Faire des efforts

Les demandes ont été faites en divisant les tâches. 1.2.3 sont identiques à 4.5.6 mais ce tableau permet à Camille de suivre le déroulé de ce qui lui est demandé. Elle gagne ainsi à chaque fois six bons points.

Elle peut choisir ainsi diverses activités:

Un bon point : Elle peut écouter trois musiques sur le mp3 de ses parents, jouer au jeu de cartes « la bataille » avec son père ou sa mère.

Deux bons points: quinze minutes de jeux video le samedi ou le dimanche (en sachant que maximum trente minutes autorisées ces jours-là) ou un feuilleton le mardi soir/le mercredi matin ou le samedi (en ce moment elle regarde Familly Adams, 20')

Trois bons points : elle peut choisir un repas préféré à condition de le prévoir trois jours à l'avance pour pouvoir faire les courses! (ce qui aide l'enfant à planifier)

Autant vous dire que Camille a de suite mis en application, son réveil sur le bureau, et a gagné à chaque fois les six bons points...

Et si elle n'avait pas respecté? Et bien l'étape non respectée ne donne pas droit au bon point dévolu à cette étape (sans cris...). Mais il ne faut pas se décourager!!!!

En effet, la persistance des parents est un gage de réussite ainsi que recevoir rapidement une gratification pour l'enfant qui fournit un effort.

LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.

L'enfant qui en souffre n'est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j'en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.

Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.

Les symptômes que l'on retrouve toujours sont le trouble de l'attention et l'impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l'attention/Impulsivité » est en fait obsolète.

L'hyperactivité n'est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L'hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C'est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l'hyperactivité n'existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n'est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien...). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c'est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent...), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés...

Le diagnostic de TDAH est d'autant plus rarement évoqué que les parents d'enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l'impulsivité. Ce qui est normal, non? C'est le rôle, après tout, du psychiatre.

Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d'autres soucis que le TADH alimente ou aggrave... S'ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l'ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l'instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc... ». Quand j'en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.

Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l'enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu'il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.

Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c'est que le public et les professionnels de l'enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l'enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d'une grande concentration pour les activités qu'il aime. Les parents peuvent noter qu'il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L'enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d'une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s'extraire de l'activité plaisante qu'un autre enfant non TDAH...

Aux symptômes énoncés, s'associent avec plus ou moins d'intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l'enfant :

Une Intolérance à la frustration: L'enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »

Une réactivité émotionnelle souvent importante: l'enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés...

Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l'enfant a du mal à s'endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos... Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain...

Comment faire le diagnostic?

Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s'appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l'enfant en question. Ce n'est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d'autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l'entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d'emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s'en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d'aide pour l'enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C'est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique....Mais cela est rare actuellement.

Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l'enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.

S'il a lieu, pour récuser d'autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d'une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n'en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l'épilepsie, les troubles sensoriels. 

COMMENT ECOUTER UN ENFANT/UN ADOLESCENT ?

Il y a quelques temps, j'avais abordé la question de « comment parler à un enfant? ». Le pendant à cette question est « comment écouter un enfant » mais aussi un adolescent et au fond: l'Autre.

Très souvent, les parents apprennent une foule de choses au cabinet. Ils disent alors : « Tu ne m'avais pas dit !».

Ainsi Victor, 9 ans, avait dit à ses parents qu'un camarade l'embêtait. Mais ce que les parents ne savaient pas, c'est que "le camarade" en question serrait Victor au cou. 

Parfois les enfants ne le disent pas car ils ont peur d'être grondés, de décevoir, d'embêter les parents, de leur causer un problème, de les attrister, d'être agressé (ou que leur proches puissent l'être) s'ils ont été menacés...

Parfois ils répondent « Je te l'ai dit ! ». Mais les parents n'étaient pas vraiment là (préoccupés par leur quotidien...) ou ils n'ont pas compris car ils ont interprété..

Au cabinet, Il n'y a rien de miraculeux. Nous sommes réunis pour l'enfant.

Pour écouter un enfant, il est donc nécessaire de prendre le temps, se mettre au même niveau que lui physiquement et de façon empathique. L'écoute est simple: il parle on écoute. On n'émet pas de jugement, on ne donne pas de conseil s'il ne nous en demande pas. On ne réfute pas sa souffrance avec des expressions comme "T'exagères" "C'est de la comédie!" "Tu devrais avoir honte de te plaindre!" "il y a bien plus malheureux que toi!" etc.... 

Si l'enfant parle d'une situation qui lui pose problème, notamment à l'école, il est indispensable de faire préciser celle-ci dans un second temps (après qu'il ait vidé "son sac") par des questions qui permettent d'obtenir un scénario le plus proche de sa réalité, et en plus lui montrent qu'on s'interesse à lui. 

Revenons à Victor quand se faisait-il attaquer? C'était pendant la récréation de la cantine, là où il n'y a pas d'adulte pour surveiller la cour. L'autre petit garçon se jetait sur lui quand Victor passait en faisant mine de jouer au football. Victor avait envie de jouer au football avec ce petit garçon mais n'osait pas le lui demander. 

Il est aussi important de ne pas banaliser ou dramatiser ce que l'enfant dit... Il faut donc prendre en compte notre fatigue, mettre de côté nos préocupations, mais aussi avoir conscience de nos  « préjugés » pour qu'ils ne contaminent pas notre écoute (peur excessive pour notre enfant «si  fragile », propre expérience scolaire désastreuse...).

Et puis après ? En plus de considérer et de soutenir l'enfant/l'adolescent, l'écoute active va lui permettre d'analyser la situation: exprimer ses émotions, définir le problème le plus « objectivement » possible dans le but de trouver des solutions par lui-même. Ceci, en fonction de son âge.

Et si l'enfant ne parle pas? Un changement brutal de comportement est un thermomètre qui signe une souffrance... Une écoute s'impose, comme une enquête...

Et s'il ment ? Que cherche-t-il? Que veut-il éviter?...

J'aborderai ces thèmes aux prochains numéros...