LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.

L'enfant qui en souffre n'est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j'en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.

Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.

Les symptômes que l'on retrouve toujours sont le trouble de l'attention et l'impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l'attention/Impulsivité » est en fait obsolète.

L'hyperactivité n'est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L'hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C'est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l'hyperactivité n'existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n'est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien...). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c'est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent...), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés...

Le diagnostic de TDAH est d'autant plus rarement évoqué que les parents d'enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l'impulsivité. Ce qui est normal, non? C'est le rôle, après tout, du psychiatre.

Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d'autres soucis que le TADH alimente ou aggrave... S'ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l'ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l'instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc... ». Quand j'en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.

Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l'enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu'il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.

Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c'est que le public et les professionnels de l'enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l'enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d'une grande concentration pour les activités qu'il aime. Les parents peuvent noter qu'il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L'enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d'une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s'extraire de l'activité plaisante qu'un autre enfant non TDAH...

Aux symptômes énoncés, s'associent avec plus ou moins d'intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l'enfant :

Une Intolérance à la frustration: L'enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »

Une réactivité émotionnelle souvent importante: l'enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés...

Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l'enfant a du mal à s'endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos... Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain...

Comment faire le diagnostic?

Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s'appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l'enfant en question. Ce n'est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d'autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l'entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d'emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s'en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d'aide pour l'enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C'est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique....Mais cela est rare actuellement.

Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l'enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.

S'il a lieu, pour récuser d'autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d'une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n'en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l'épilepsie, les troubles sensoriels. 

COMMENT ECOUTER UN ENFANT/UN ADOLESCENT ?

Il y a quelques temps, j'avais abordé la question de « comment parler à un enfant? ». Le pendant à cette question est « comment écouter un enfant » mais aussi un adolescent et au fond: l'Autre.

Très souvent, les parents apprennent une foule de choses au cabinet. Ils disent alors : « Tu ne m'avais pas dit !».

Ainsi Victor, 9 ans, avait dit à ses parents qu'un camarade l'embêtait. Mais ce que les parents ne savaient pas, c'est que "le camarade" en question serrait Victor au cou. 

Parfois les enfants ne le disent pas car ils ont peur d'être grondés, de décevoir, d'embêter les parents, de leur causer un problème, de les attrister, d'être agressé (ou que leur proches puissent l'être) s'ils ont été menacés...

Parfois ils répondent « Je te l'ai dit ! ». Mais les parents n'étaient pas vraiment là (préoccupés par leur quotidien...) ou ils n'ont pas compris car ils ont interprété..

Au cabinet, Il n'y a rien de miraculeux. Nous sommes réunis pour l'enfant.

Pour écouter un enfant, il est donc nécessaire de prendre le temps, se mettre au même niveau que lui physiquement et de façon empathique. L'écoute est simple: il parle on écoute. On n'émet pas de jugement, on ne donne pas de conseil s'il ne nous en demande pas. On ne réfute pas sa souffrance avec des expressions comme "T'exagères" "C'est de la comédie!" "Tu devrais avoir honte de te plaindre!" "il y a bien plus malheureux que toi!" etc.... 

Si l'enfant parle d'une situation qui lui pose problème, notamment à l'école, il est indispensable de faire préciser celle-ci dans un second temps (après qu'il ait vidé "son sac") par des questions qui permettent d'obtenir un scénario le plus proche de sa réalité, et en plus lui montrent qu'on s'interesse à lui. 

Revenons à Victor quand se faisait-il attaquer? C'était pendant la récréation de la cantine, là où il n'y a pas d'adulte pour surveiller la cour. L'autre petit garçon se jetait sur lui quand Victor passait en faisant mine de jouer au football. Victor avait envie de jouer au football avec ce petit garçon mais n'osait pas le lui demander. 

Il est aussi important de ne pas banaliser ou dramatiser ce que l'enfant dit... Il faut donc prendre en compte notre fatigue, mettre de côté nos préocupations, mais aussi avoir conscience de nos  « préjugés » pour qu'ils ne contaminent pas notre écoute (peur excessive pour notre enfant «si  fragile », propre expérience scolaire désastreuse...).

Et puis après ? En plus de considérer et de soutenir l'enfant/l'adolescent, l'écoute active va lui permettre d'analyser la situation: exprimer ses émotions, définir le problème le plus « objectivement » possible dans le but de trouver des solutions par lui-même. Ceci, en fonction de son âge.

Et si l'enfant ne parle pas? Un changement brutal de comportement est un thermomètre qui signe une souffrance... Une écoute s'impose, comme une enquête...

Et s'il ment ? Que cherche-t-il? Que veut-il éviter?...

J'aborderai ces thèmes aux prochains numéros...

SEPARATION : PEUR ET RESPONSABILISATION DES ENFANTS (Quelques conseils ...)

L'enfant subit la séparation du « couple amoureux-qui ne s'aime plus » et l'éclatement du cocon familial. Ce qui lui déclenche ou ravive des peurs.

La peur centrale ravivée ou exacerbée est l'anxiété de séparation. Cette peur se tarit dans un second temps, en fonction de la gestion de l'enfant et de ses parents.

L'enfant exprime sa peur au mieux par la parole ou par divers comportements, qui diffèrent en intensité et en modalité en fonction du tempérament et des difficultés antérieures de l'enfant, du contexte familial, des interactions avec les parents, des « dogmes familiaux ». comme celui qui régit dans certaines familles : « il faut dire que ça va » « on n'a pas le droit d'aller mal ». Ce qui ne permet pas de communiquer ses soucis...

Parfois l'enfant se retient de peur de blesser, attrister le ou les parents. Car l'enfant se sent alors responsable du parent.

Concernant la peur de la séparation :

L'enfant peut craindre que les parents se séparant, ils l'abandonnent du même coup. Ce qui entraîne l'évitement de la peur (refus de se séparer) et des tentatives de réassurance.

Fréquemment dans des moments de séparation:

Au coucher: l'enfant veut dormir avec le parent, retarde l'heure de l'endormissement en se levant pour faire pipi plusieurs fois... L'enfant refuse de dormir par peur de faire des cauchemars...

Dans les lieux publics où l'enfant ne quitte plus d'une semelle le parent, a besoin de le voir tout le temps pour le surveiller... Aline, une petite fille de six ans, refusait de rester dans la voiture de son père pendant que celui-ci remplissait son reservoir d'essence car il n'était plus à portée de vue.

L'enfant peut aussi avoir plus de mal à se rendre à l'école et demande à rester avec le parent à la maison...

Les comportements sont très variés! Ainsi, je me souviens d'un petit garçon de cinq ans venu consulté avec ses parents qui se plaignaient de vols fréquents de billets dans leurs portefeuilles respectifs, vols apparus après leur séparation. Léon avait en fait un but : mettre de côté de l'argent car un copain à la récré lui avait dit qu'il deviendrait bientôt SDF.

Comment le rassurer?

Il est important de l'informer qu'être amoureux-amoureuse, ce n'est pas pareil qu'être parent. En tant que parent, vous l'aimerez toujours et vous vous devez de veiller sur lui jusqu'à ce qu'il soit grand pour vivre sans vous.

Le planning est indispensable. Clairement établi, il permet de témoigner que la garde de l'enfant est une priorité. Fixé au mur dans un endroit passant de la maison (la cuisine par exemple), l'enfant peut le consulter. Même s' il ne sait pas lire, les couleurs attribuées à chaque parent le rassureront sur l'alternance et le lieu où il se trouvera à telle date.

Laisser des traces de son passage chez vous (dès le début de votre installation même si celle-ci est transitoire) permet à l'enfant de savoir qu'il a sa place chez vous : coller un dessin à lui sur le mur, ranger ses affaires dans une boîte à son nom , de sa couleur préférée.

Pour cela, il est important qu'il puisse amener des affaires dans votre/l'autre maison.

Concernant la responsabilité :

L'enfant se sent responsable. En effet, il peut se sentir coupable de cette séparation, notamment si de nombreuses disputes le concernaient. Il peut aussi tenter de refaire le couple.

Il est important de lui dire que les raisons de la séparation ne viennent en aucun cas de lui, que ce sont « des histoires de grands » qui ne concernent que les parents. Ainsi, si les parents se disputaient à son sujet, ils se disputaient aussi pour d'autres sujets. Les disputent en réalité étaient dûes au fait qu'ils étaient malheureux ensemble. Avant de décider de se séparer, les parents ont essayé pleins d'autres solutions mais aucune n'a été satisfaisante. Ils n'y peuvent rien et l'enfant non plus.

L'enfant peut aussi se sentir responsable « de ses parents » et craindre de les faire souffrir en exprimant sa propre tristesse ou sa colère. Marinette, une adolescente de quinze ans, venue consulter pour anorexie, me racontait que sept ans auparavant, à l'époque du divorce de ses parents, elle les trouvait si tristes qu'elle n'osait pas pleurer. Elle se forçait à sourire chez chacun d'eux. Pour « soulager » son père, elle s'occupait de sa soeur cadette comme une seconde maman. Ce qu'elle continuait de faire. En entretien familial, les parents étaient très étonnés d'apprendre la souffrance de leur aînée au décours du divorce. L'un des deux se montrait même incrédule et arguait que «  Marinette voulait se faire plaindre ». Pour ma part, je soupçonne que les dogmes « il faut serrer les dents, on est bien » et aussi « j'ai toujours raison tu ne dois pas contester mes décisions » sévissait dans la famille de ce parent. Celui-ci ne pouvait pas supporter l'idée d'être responsable de la souffrance de sa fille... Et Marinette s'était tûe car elle le pressentait...

L'enfant n'est donc pas responsable de la séparation. "Ce n'est pas sa faute"