MESURES COMPORTEMENTALES EDUCATIVES : LES ROUTINES pour les enfants "rêveurs"

Au cours d'une journée (au lever, au coucher...), nombreux sont les parents (d'enfants ADHD) qui se plaignent de répéter des dizaines de fois une consigne et de se dire, de guerre lasse, que l'enfant "le fait exprès!".  A l'école, certains enseignants sont confrontés aux mêmes problèmes : "A chaque nouvelle activité, je dois lui redire, de prendre le cahier, de l'ouvrir etc... Il se moque de moi ! ".

Cette situation déroutante entraîne des interactions négatives par les reproches inévitables que l'adulte fait à l'enfant. Or, même s'il ne le montre pas ou ne l'exprime pas (il peut même rester souriant), celui-ci les entend et se rend compte qu'il a un problème. Ce qui nourrît une mauvaise image de lui. Alors que doit-on faire? Poursuivre les reproches? Punir même si cela ne sert à rien à la longue? Accepter la différence et arriver systématiquement avec trente minutes de retard à l'école? En classe : laisser l'enfant vaquer à ses rêves en continu?

Pour combattre ces difficultés, il est indispensable de créer des routines. Les routines ne sont pas des conditionnements « bêtes et méchants » « aliénants » comme certains le croient. Les routines vont devenir des habitudes sur lesquelles l'enfant va pouvoir bâtir et progresser, autant dans son quotidien que dans sa pensée : exit les crises, la procrastination et d'autres maux qui se greffent au trouble attentionnel avec ou sans hyperactivité, lequel n'est pas une maladie mais est pourvoyeur de bien des soucis!

Comment créer ces routines? 

Il faut réfléchir aux moments de la journée qui posent un problème organisationnel.  Puis il va falloir avec l'enfant (ou sans, selon son âge) déterminer chronologiquement toutes les étapes qui vont constituer cette routine. Chaque étape est représentée par un pictogramme auquel on associe un horaire. Pour ma part, je dessine chaque étape avec l'enfant (ou je les lui fais dessiner). Vous pouvez bien sûr trouver des pictogrammes ou faire des photos.

Puis il faut chercher l' endroit « stratégique » de la maison où sera exposée la routine : chambre, salle de bain, cuisine... Certains parents s'inquiètent de voir leur maison devenir le lieu de telles expositions! Quand la routine est acquise et devient une habitude, il n'y a qu'à enlever ces oeuvres éphémères ! Et si ce n'est pas possible, ne vaut-il mieux pas quelques feuilles/picto/photos qui colorent les murs plutôt que des sempiternelles répétitions négatives?

L'enfant ADHD a (plus ou moins) un  souci de planification et d'organisation temporo-spatiale (les jours et les mois peuvent être acquis plus tardivement d'où: picto!).  Ils ont aussi parfois du mal avec les transitions : changement de lieux (certains parents disent: « on va sortir, on va rentrer et hop,  Une colère! »)

Les routines permettent ainsi de commencer à conceptualiser ce que c'est de planifier. La routine permet à l'enfant de mieux maîtriser son temps et l'aide aussi dans sa confiance en lui. Parfois certains enfants sont récalcitrants et résistent pour des raisons diverses mais souvent car ils sont tristes, pensent ne pas pouvoir, ne comprennent pas les conséquences... Il faut alors associer à la routine le système d'économie des jetons/bons-points.

À la maison, les moments de la journée qui posent souvent des problèmes sont:

• Le matin entre le lever et le départ à l'école.
• Le retour de l'école entre les devoirs et le dîner.
• Le coucher entre le dîner et le coucher.

Bien sûr, en plus des routines, il faut s'assurer que les difficultés ne relèvent pas d'autres soucis (ou n'interagissent pas), comme :

• Un trouble du sommeil: un enfant ADHD sur deux a des problèmes à s'endormir, et peut dormir très tard sans que le parent le sache. Le sommeil est agité, des réveils nocturnes sont fréquents. Le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos, l'apnée du sommeil sont plus souvent associés.
• Un parent qui travaille beaucoup et que l'enfant peut voir le soir tard : ce dernier retardera l'heure du coucher...
• L'existence d'idées automatiques négatives qui surgissent au moment des devoirs ou des contraintes : « j'y arriverai pas » « ça prend toute ma journée » « je ne fais que ça » « ça m'empêche de jouer ». Un exemple: Carmela joue avec ses copines au jardin toutes les après-midi après l'école alors que sa soeur Viviane fait ses devoirs avec ses amies au parc. Quand Carmela rentre et doit se mettre au travail elle peste de voir Viviane jouer avec ses poupées.... « Elle s'amuse elle ! »

Les « oublis » gagnent à être intégrés dans des courtes routines :

La carte du patronage, les affaires de classe, de sport, les clés... seront toujours rangées au même endroit dès que l'on rentre /dès que l'on a fini ...

Et à l'école ? Si l'enseignant rencontre les mêmes problèmes : il faut faire... Des routines ! Elles pourront être écrites sur le mur ou dans un coin du tableau et bénéficieront ainsi à d'autres élèves. Pour des soucis concernant plus précisément l'enfant, l'enchaînement chronologique sera noté/dessiné sur des étiquettes plastifiées collées (ou non) sur sa table. Des pictogrammes peuvent aussi être utilisés comme: Ecouter, Se taire, Commencer à lire.

Et si votre enfant n'est pas ADHD ? Pourquoi pas une/des routines s'il en a besoin?!

Enfin, tout comme le système des bons points, il faut s'inscrire dans la durée et persévérer.

(Illustration: Victoire 2011)

Consensus et psychiatrie ou la confusion entre psychiatrie et psychanalyse

L'HAS (Haute Autorité de Santé) et l'Anesm (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) qualifient de "non consensuelles" les interventions fondées sur les approches psychanalytiques et la psychothérapie institutionnelle pour les enfants et adolescents souffrant de troubles envahissants du développement (TED) dans leur rapport du 8 mars.

Dans le quotidien Le Monde, daté du 8 mars, il est écrit que :

« le professeur Jean-Luc Harousseau, président du collège de la HAS, estime qu'il est temps que les psychiatres se remettent en question, et "acceptent une évaluation de leurs actions en fonction de critères d'efficacité sur le comportement des enfants, définis par eux et avec la coopération et l'accord des parents".

En tant que psychiatre, et membre du Collectif Pour les Bonnes Pratiques en Psychiatrie et les Professions associées, je tiens à assurer que mon objectif, comme ceux de nombreux autres psychiatres (et intervenants paramédicaux), vise à soulager et donner une aide adaptée aux besoins de l'individu souffrant d'un trouble mental, et en l'occurrence d'un trouble envahissant du développement.

La psychiatrie est en effet une spécialité médicale. Les psychiatres ne peuvent pas jouer aux apprentis sorciers. Nous devons, comme nos confrères d'autres spécialités, recourir aux consensus internationaux basés sur les résultats de travaux de recherche. La psychiatrie est donc soumise à des évaluations. Et quand nous sommes dans une impasse thérapeutique, la remise en question doit être notre priorité.

A son époque, Freud qui était neurologue, a apporté un regard révolutionnaire et nouveau sur la psyché. Depuis, une foule d'axes de recherche se sont développés comme les neuro-sciences qui apportent des connaissances pointues sur notre cerveau. Malgré les découvertes, nous savons peu de choses mais nous devons « faire avec ». Nous devons donc suivre le consensus tout en gardant un regard critique. L'évaluation des soins apportés aux enfants est donc une réalité et une nécessité pour le bien de l'enfant.

Actuellement, le consensus est contesté par une partie des intervenants de formation psychiatrique. Cela pose une vraie question d'éthique. Pour ma part, je pense qu'ils oublient leur rôle de médecins pour soutenir une pratique psychothérapeutique, la psychanalyse, qui demande à prouver sa pertinence comme intervention thérapeutique chez l'enfant autiste. La psychothérapie ( qu'elle soit analytique, comportementale et cognitive, transactionnelle, systémique...) est une intervention thérapeutique auprès des patients. Or comme toute intervention thérapeutique, dans le cas de pathologie psychiatrique, elle doit être évaluée par des protocoles de recherche. Les patients doivent être inclus selon des critères d'étude et avec leur accord et celui des familles: comme dans tout protocole.

Pratiquer une thérapie hors consensus chez une individu souffrant d'un TED sans que l'intervenant ne fasse partie d'aucun protocole de recherche est discutable.

Les médecins psychiatres se remettent en question mais le problème vient de la confusion qui est faite par le grand public et certains médecins psychiatre eux-même, lesquels se sont formés à la psychanalyse et ont une approche globale analytique, à savoir: l'évaluation diagnostique et la prise en charge.

Or la psychiatrie n'est pas la psychanalyse :

Dans le premier cas, c'est une spécialité médicale qui se doit d'aider le patient en faisant un diagnostic et en apportant les traitement adéquats. Les théories sont du domaine de la recherche.

Dans l'autre cas, c'est une sciences humaines qui explique des pathologies et des processus développementaux à l'aide de théories analytiques.

Il reste que tous les psychiatres ayant une formation psychanalytique ne sont pas tous psychanalystes-psychiatre (ou « psychanalyste avant tout »). Ces derniers sont souvent cités, invités dans les médias. Ce qui renforce la confusion psychiatrie-psychanalyse.

Le refus du consensus par les psychanalystes-psychiatres est souvent justifié par une inquiétude, somme toute légitime, qui est de craindre un totalitarisme, une volonté sociale et quasi fascisante de normaliser les patients. Toutefois, la Psychanalyse n'a pas le monopole de « l'humanisme ». Soulager et fournir des outils, développer des aptitudes chez le patient, ce n'est pas nier sa différence. Ce n'est pas non plus refuser de voir comme lui, d'apprendre de lui et de sa vision singulière du monde. Mais doit-on laisser une personne boiter sous prétexte qu'il ne faut pas nier sa différence ? La canne n'enlèvera pas la différence mais le sujet souffrira moins et pourra se déplacer plus longtemps. L'humanisme n'est-il pas d'entendre la souffrance et de la soulager?

MESURES COMPORTEMENTALES EDUCATIVES: L'ÉCONOMIE DES JETONS OU DES BONS POINTS

L'enfant souffrant de TDAH est plus impulsif, intolérant à la frustration et attaché au plaisir que la moyenne. Ce qui entraîne des conflits plus fréquents entre les parents qui tentent d'imposer des limites et les enfants/adolescents qui les supportent encore moins ou qui demandent encore plus que la moyenne. Or les limites sont indispensables pour l'équilibre psychoaffectif de l'enfant et pour son insertion sociale. (attention, je ne parle pas de limites rigides...)

Pour aider l'enfant TDAH à respecter les limites et donc à faire des efforts, il est judicieux d'utiliser « son moteur » (sa motivation) qui est l'attachement au plaisir. Pour cela, les jetons, les bons points ou les images sont des formidables alliés. Dans le cas des adolescents, cela peut être de l'argent familial (monnaie inventée) ou encore « des crédits ». Pour connaître « l'esprit » de cette méthode, je vous engage à lire l'article Plaisir d'apprendre: Inné?...

Revenons donc à nos jetons... Comment les utilise-t-on?

1. Il faut déjà définir « la limite », à savoir ce qu'on demande à l'enfant. En effet, la demande claire est indispensable pour que l'enfant puisse la suivre. Elle doit être concise et limitée, à savoir « absolument pas ambitieuse ». Et lui demander ce que l'on souhaite
2. Quand celle-ci est définie (une à trois demandes maximum), on met en place le nombre de fois dans la journée où on va noter le bon respect de la règle établie, en d'autre terme l'effort accompli. En effet, à chaque fois que l'on note le respect de cette règle, l'enfant reçoit un bon point/image (etc...).
3. on détermine ce que les bons points font gagner (et le nombre) : jouer à un jeu de société, quinze minutes de jeux vidéo, un repas préféré, dix minutes de plus pour le coucher etc...
4. Enfin, on applique les vérifications (2.) et on donne les bons points/jetons en temps et en heure. Ce qui demande au parent de la persévérance. Mais elle est « payante » alors !...

Voici un exemple:

Camille peste à chaque fois qu'elle se met à ses devoirs. Sa mère lui a montré pourtant que pester fait perdre cinq bonnes minutes (avec une montre). Camille continue pourtant à grogner , à crier que sa mère « est méchante ». Et quand elle commence ses devoirs, elle continue à se plaindre. Après son temps de repos (elle travaille deux fois vingt minutes avec une pause de quinze minutes: temps de pause établi avec elle), elle a à nouveau du mal à s'y remettre et à nouveau, sa mère subit son comportement. Camille perd ainsi beaucoup de temps alors qu'elle pourrait s'amuser et elle entretient un ressenti négatif des contraintes... qui alimente une cognition « du verre à moitié vide ». L'économie de jetons a alors été établi ainsi :

1 Commencer à l'heure (définie à chaque fois en fonction de l'heure de retour à la maison)

2 Etre respectueux

3 Faire des efforts

4 Reprendre à l'heure après la pause de quinze minutes

5 Etre respectueux

6 Faire des efforts

Les demandes ont été faites en divisant les tâches. 1.2.3 sont identiques à 4.5.6 mais ce tableau permet à Camille de suivre le déroulé de ce qui lui est demandé. Elle gagne ainsi à chaque fois six bons points.

Elle peut choisir ainsi diverses activités:

Un bon point : Elle peut écouter trois musiques sur le mp3 de ses parents, jouer au jeu de cartes « la bataille » avec son père ou sa mère.

Deux bons points: quinze minutes de jeux video le samedi ou le dimanche (en sachant que maximum trente minutes autorisées ces jours-là) ou un feuilleton le mardi soir/le mercredi matin ou le samedi (en ce moment elle regarde Familly Adams, 20')

Trois bons points : elle peut choisir un repas préféré à condition de le prévoir trois jours à l'avance pour pouvoir faire les courses! (ce qui aide l'enfant à planifier)

Autant vous dire que Camille a de suite mis en application, son réveil sur le bureau, et a gagné à chaque fois les six bons points...

Et si elle n'avait pas respecté? Et bien l'étape non respectée ne donne pas droit au bon point dévolu à cette étape (sans cris...). Mais il ne faut pas se décourager!!!!

En effet, la persistance des parents est un gage de réussite ainsi que recevoir rapidement une gratification pour l'enfant qui fournit un effort.